臨床
金沢大学循環器内科は、患者さんのことを第一に考え、一人ひとりに適切な治療の提供を目指しています。科学的根拠 (エビデンス) に裏打ちされた確かな治療選択だけではなく、大学病院ならではの新規医療・先進医療による治療にも力を入れています。「プレシジョン医療 (個別化医療) の標準化」これが私たちの目標です。
冠動脈インターベンション、EVT、閉塞性肥大型心筋症治療 (PTSMA) 、弁膜症 (TAVI) 、CTEPH (BPA)
冠動脈インターベンション
狭心症・急性冠症候群など、冠動脈の狭窄による虚血性心疾患に対しては、積極的な薬物療法に加えて、カテーテルを用いた冠動脈インターベンション (PCI) を行っております。急性冠症候群による院外心肺停止例に対しては、救急隊、救急部・集中治療部と連携をとり、緊急PCIに加え、低体温療法を含めた高度救命処置を行っています。また、安定型狭心症症例に対しては、適切な薬物療法で症状が改善せず、虚血所見を有する場合にPCIによる血行再建術を行います。最近のPCIを行う安定型狭心症症例では、個々の症例の冠動脈形態や背景因子が複雑化してきています。そのような日々我々が対峙する症例では、ガイドラインの治療適応に逸脱する高齢、バイパス術後、腎機能障害、末梢血管疾患の合併など、複雑な病変形態のみならず、種々の全身合併症を伴っていることが多いですが、ハートチームによるカンファレンスにてPCIの適応から治療戦略、合併症の管理、二次予防まで徹底的に討議し、個々の症例にとっての適切な治療方針を選択するよう努めています。また、PCIの手技においては、血管内超音波 (IVUS) や光干渉断層法 (OCT) といったイメージングモダリティーによる病変形態評価や、プレッシャーワイヤーを用いた生理学的評価をガイドとしたエビデンスに基づく標準化したPCIに最新のデバイスを用いることで、長期の予後を見据えた適切な治療を実践しています。
スタンダードな治療が行われるようになり、成熟期に入ったカテーテル治療が向かうべき方向性はさらなる治療成績向上のための効果的なリスク層別化、加えてさらなる病態理解のための冠動脈狭窄と生理あるいは病理組織診断との融合が重要なテーマになると思われます。日常臨床の１例１例と丁寧に向かい合い、実臨床から新たなエビデンスを構築し、再び患者さんに還元する臨床研究を意識した診療を心掛けています。
心構造疾患インターベンション
心構造疾患 (structural heart disease; SHD) には、弁膜症や先天性心疾患、心筋症などが含まれ、これらの疾患は、虚血性心疾患と並び、現在の循環器診療において大きな割合を占めています。特に弁膜症では大動脈弁狭窄症や僧帽弁閉鎖不全症、先天性心疾患では術後の長期管理例や成人期に診断される心房中隔欠損症などがその中心です。また、心筋症には様々な原疾患があり (肥大型心筋症、拡張型心筋症、二次性心筋症 (サルコイドーシスやアミロイドーシスなど) 、診断、不整脈などの有害事象の予防管理、および心不全管理が診療の中心となります。いずれの疾患においても、適切な時期に外科的介入も含めた治療を行うことが予後を大きく左右するため、病態や治療効果の評価において、心エコーを中心とした非侵襲・低侵襲的画像検査が重要です。エコーグループがSHDの診断、術前評価から術後の経過観察に至るまで、3D心エコーや負荷心エコーを含めて詳細な評価を行っています。さらにSHDに対する経皮的カテーテル治療も積極的に行っており、その代表格といえる経カテーテル大動脈弁留置術 (TAVI) は2016年4月に金沢大学附属病院に待望のハイブリッド手術室が設置された後、石川県で初のTAVI実施施設として認定され、それ以来、石川県の要望に応えるよう万全の体制を整え着々と実績を積んでいます。また、従来の薬物療法で治療困難である閉塞型肥大型心筋症に対する、経皮的中隔心筋焼灼術 (PTSMA) や僧帽弁狭窄症に対する経皮的僧帽弁交連裂開術の豊富な実績があり、まさに心構造疾患に対する診断から治療に至る包括的なSHDインターベンションを繰り広げています。
これまで多岐にわたる心不全に対する診療や研究成果の結果、心不全における治療は日々進歩しています。しかし、それであっても、まだNYHAIII度の心不全は5年生存率50％と胃がんのstage IIIと変わらず、また、IV度になると1年生存率50％と極めて悪く不良となっています。近年、循環器学会は心不全の一般向けの定義を、 “心不全はだんだんと悪くなって生命を縮める病気です”と発表しました。この根底にあるのは、心不全という病気の怖さを十分に患者側だけでなく医療者サイドにも再認識させることであると思われます。心不全は急性期と慢性期を繰り返す病態にもかかわらず、一度、急性期から改善してしまうと、完治してしまったかと思わせてしまう病気です。また、適切な治療を行しないと、心不全増悪時は併存疾患も多く時間を無駄に費やしてしまいます。我々の循環器内科では、古くから交感神経活動に基づいた適切な心不全治療を提供することを掲げています。心不全において慢性期の交感神経活動の亢進が悪影響を与えることは周知の事実です。できる限り最短距離で急性期を乗り越え、そして慢性期は、単に治療するのではなく、交感神経活動を安定化させながら予後改善につながる治療を提供できるよう常に取り組んでいます。
不整脈の治療は近年、各種病態の解明や新しいテクノロジーの導入とともに急速に進化しています。金沢大学附属病院循環器内科ではこれに対応するため、不整脈専門医・臨床工学技士・看護師などからなる不整脈治療チームを構築しております。大学病院として患者様に対して適切な治療を提供するため、常に新しい医療機器を取り揃えるとともに、チームメンバーは知識向上・スキルアップのため日々努力しております。さらには、日々の臨床で得られた知見をもとに、国内外において多数の学会報告や論文発表 (論文リスト参照) を行っております。
頻脈性不整脈に対するカテーテルアブレーション
当院では上室性不整脈 (心房細動・心房粗動・心房頻拍・発作性上室性頻拍など) はもちろん、心室性不整脈 (心室頻拍・心室期外収縮・心室細動) に対するカテーテルアブレーションも積極的に行い、ほとんど全ての不整脈の治療が可能です。
最近患者数が急速に増加している心房細動に対しては、従来の高周波カテーテルアブレーション (図１) に加えて、冷凍凝固バルーンアブレーション (図2) も導入し、術時間の短縮による患者様の負担軽減をはかっております。 致死的な不整脈が繰り返し発生する、いわゆる電気的ストームの患者様も多く受け入れ、緊急でのアブレーションを行っております。治療にあたっては3次元マッピングシステムであるCARTOバージョン6 (図3) やRhythmia (図4) を使用し、複雑な回路を持つ不整脈への対処と治療時間の短縮が進んでいます。また、心内膜からアブレーションが困難な症例に対しては心外膜アプローチも取り入れております。
徐脈性不整脈に対するペーシング治療
従来のペースメーカ、植込み型除細動器 (ICD) に加え、血管内リードを用いない完全皮下植込み型除細動器(S-ICD) (図5) やリードレスペースメーカ (図6) 、His束ペーシングといった新しい治療を取り入れ、多様な患者様の状態に応じた個別化治療を提供しております。
心不全に対する治療
重症心不全に対するペーシング治療である心臓再同期療法 (CRT) は、患者様の病状を十分に評価した上で適応を判断し、安全・効果的な手術を行っています。心房細動を合併した心不全患者に対するカテーテルアブレーションの効果が近年報告されておりますが、当院でもこれを積極的に行い、心不全増悪イベントの減少などの大きな効果を認めております。
リード抜去術
ペースメーカなどのデバイスに感染が生じた場合など、リード抜去を行う必要があります。当院は北陸地方で唯一、エキシマレーザーリード抜去システムを有しており、北陸全域よりリード抜去が必要な患者を受け入れております。加えて、新規リード抜去システムであるEvolutionを導入し、安全なリードマネジメントを追求しております。
図1
3次元マップを用いた心房細動に対する高周波カテーテルアブレーション。
左心房のCT画像をガイドとして、肺静脈周囲の焼灼を行います。赤のタグが焼灼したポイントで、焼灼の強さによって色の濃さが異なります。左心房の厚さは均一でないため、部位によって焼灼エネルギー量を変えて、効果的かつ安全な治療を目指しています。
図2
心房細動に対する冷凍凝固バルーンアブレーション。
図3
CARTOバージョン６を用いた心室頻拍のカテーテルアブレーション。
多電極カテーテルによって記録した電位情報をもとに構成したマップです。左心室を最も健常な部位 (紫色) から最も障害された部位 (赤色) として色分けし、不整脈回路を診断して最適な治療を行います。
図4
Rhythmiaを用いた心房頻拍のカテーテルアブレーション。
約23,000ポイントの多数の電位情報をもとに、複雑な左心房の興奮パターンをマップとして描きます。これを用いて不整脈回路を同定し、治療します。
図5
完全皮下植込み型除細動器 (S-ICD)
従来の植込み型除細動器 (ICD) は、除細動用のリード (導線) を血管を通して心臓の中に留置していましたが、感染などの問題がありました。S-ICDは除細動器本体とリードを皮下に植え込むことにより合併症を減らし、感染が起こっても容易に抜去が可能となっています。します。
図6
リードレスペースメーカ
従来のペースメーカは前胸部に本体を植え込み、リード (導線) を血管を通して心臓の中に留置していました。リードレスペースメーカは本体とリードが一体化された小さなカプセル型のペースメーカで、カテーテルを用いて直接心臓内に送り込み、右心室内でペーシング治療を完結します。これにより、胸部の皮下ポケットやペースメーカ本体と心筋をつなぐリードに関連する合併症のリスクが根絶されます。
肺高血圧症は難治性疾患で非常に予後の悪い疾患でしたが、近年研究・臨床の成果により病態生理の解明が進み、治療成績が劇的に改善しました。肺高血圧症のうち、肺動脈性肺高血圧症 (PAH) と慢性血栓塞栓性肺高血圧症 (CTEPH) は、国の指定難病です。肺動脈性肺高血圧症については治療薬が次々に開発、臨床応用され、治療戦略が大きく変化しています。また、慢性血栓塞栓性肺高血圧症 (CTEPH) に対するバルーン肺動脈形成術 (BPA) が行われるようになり、治療成績が劇的に改善しました。当グループでも肺動脈性肺高血圧症、慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症を中心に、肺動脈圧や肺血管抵抗の正常化をめざし説教的に加療を行っております。また、肺高血圧症に対する新たな治療の確立のために、全国規模で行われている治験、臨床研究にも参加しております。
成人先天性心疾患外来では、心房中隔欠損症などの単純心奇形からFontan手術を受けた単心室症まで、成人先天性心疾患の診療にあたっています。また、小児施設からの患者の移行 (transition) を行っています。
「脂肪組織由来幹細胞による心不全、重症末梢動脈病変治療」
高島伸一郎、薄井荘一郎、高村雅之
ヒトの皮下脂肪組織の間質には、多分化能を有する幹細胞が骨髄と比較し約100倍 (組織単位体積あたり) 多く含まれています。美容外科領域で一般に行われている低侵襲の脂肪吸引法で採取した脂肪組織から、脂肪組織自動分離装置を用いて、幹細胞を含む間質細胞群を濃縮分離することが可能です。私たちのグループでは、この装置を用いて採取した自己脂肪組織由来間質細胞を用いて、既存の治療でも改善が認められない高度に心機能が低下した「虚血性心不全」*1ならびに肢切断を避けられない「重症虚血肢」*2に対する「細胞治療」の安全性と有効性を確認する臨床研究 (再生医療新法に基づく特定再生医療等委員会において承認済) を行っています。
- ＊ 1「自己脂肪組織由来間質細胞を用いた再生医療に関する臨床研究―虚血性心不全に対してー」金沢大学
- ＊ 2「ヒト皮下脂肪由来間葉系前駆細胞を用いた重症虚血肢に対する血管新生療法についての研究」(TACT-ADRC試験) 名古屋大学主導 全国多施設共同
遺伝子解析に基づく集学的動脈硬化治療
冠動脈疾患は脂質異常症や高血圧、糖尿病を含む耐糖能障害、喫煙習慣などの古典的危険因子の集積により進展します。狭心症や心筋梗塞の一次 (初発) 予防、二次 (再発) 予防には、これらの危険因子のコントロールが重要ですが、中でもコレステロールは動脈硬化巣に直接蓄積しており、LDLコレステロールは単なる危険因子ではなく原因物質と考えられます。
家族性高コレステロール血症 (FH) は極めて難治性である一方、薬物療法の進歩により制御可能な疾患となりました。われわれは、本邦でも最多と思われる症例数を経験して参りました。遺伝子解析技術を駆使し、FHの遺伝子診断の臨床的有用性を検証中です。また、石川県のみならず北陸の全FHを診断・登録する研究を開始します。従来からあるスタチンや最近登場したPCSK9阻害剤など既存の薬物療法のみならず、FHホモ接合体など難治例に対しては新規コレステロール低下剤の開発治験に積極的に参加しています。
一般の脂質異常症も多くが遺伝で説明可能です。また、心筋梗塞は古典的危険因子のみならず、未知の遺伝的危険因子の集積によって発症すると考えられています。われわれは、網羅的遺伝子解析技術を駆使し、日本人冠動脈疾患の遺伝的リスクを同定する試みも行っています。リスクを管理する薬剤は既にわれわれの手中にあります。ハイリスク患者を早期に同定し、動脈硬化症の撲滅を目指します。
動脈硬化進展予防・治療動脈硬化進展予防・治療動脈硬化進展予防・治療動脈硬化進展予防・治療
近年、循環器内科領域においては、診療する疾患の多様化、および各疾患における検査・治療介入の高度化に応じて、循環器疾患の中でも専門診療グループ (虚血、不整脈、心不全、構造的心疾患、肺高血圧症、成人先天性心疾患など) によって診断・治療が進められるようになっています。一方で人口の高齢化に伴い、このような病態が複雑に絡み合う、治療方針の決定やその遂行が困難な患者様も多く経験します。このような患者様については各主要疾患以外の合併症の少ないシンプルな症例群に対するランダム化比較試験の結果に基づく、いわゆる「エビデンス」が届かない領域であり、多くの交絡因子も加味した多数例の観察研究結果などからその方針を考慮するしか無い場合もよく経験します。文面となった形の診療ガイドラインを超え、臨床現場でより正確にdecision-making するためには、世の中に星の数ほどある疫学研究・観察研究・介入試験などの臨床試験結果を正しく理解し解釈する必要があります。私たちは、数理統計学に基づいた、より確率の高い医療・患者様の希望する医療の提供を目指して多くの併存症を抱えた高齢の患者様の診療に当たっていますし、私たちが現在提供している医療自体も、明日のより良き医療のためのデータとするとともに、ランダム化比較試験などの臨床試験を通じて集学的循環器疾患トランスレーショナル医療を提供していきます (図1) 。
また、私たちは網羅的遺伝子解析技術を活用した遺伝子診断にも積極的に取り組んできました。このような経験や蓄積されたデータに基づき、遺伝的背景によるいわゆる難病の診断やその治療方針決定にも取り組んで参ります (図2) 。
肥大型心筋症は心筋肥大を呈する特発性心筋症で、疫学的には約500〜1,000人に1人と報告される比較的頻度の高い疾患です。左室収縮機能が正常で予後良好な症例が多い一方、若年者突然死の原因としては最も頻度が高く、注意が必要です。また一部の症例は左室収縮機能が低下して難治性心不全を呈するため、長期にわたる慎重な経過観察・治療が必要です。肥大型心筋症の病因は、心筋の収縮に関わるサルコメア蛋白遺伝子の変異です。遺伝子変異の検出には遺伝子解析が必要ですが、限られた施設でのみ行われています。私たちは肥大型心筋症の遺伝子解析に積極的に取り組み、病因究明にとどまらず、突然死や難治性心不全をきたしやすい遺伝子変異を数多く報告をしてきました。臨床情報にそれら遺伝子変異の情報を加え、個々の症例に適切と思われる集学的治療を行っています。また拡張型心筋症や不整脈原性右室心筋症などの特発性心筋症についても遺伝子解析を行い、その診断や治療に役立てています。
「癌」と「循環器」、一般的には関わりのあまり深くない分野であると考えられています。昨今、がん治療や診断法の進歩によってがんの予後は改善し、それに伴ってがんを克服した「がんサバイバー」と呼ばれる人たちが増加しています。がんサバイバーの増加に伴い、抗癌剤治療や放射線治療など、がん治療に伴う副作用として生じる心血管合併症が、予後やQOLに多大なる影響を及ぼすことが問題となっております。さらに近年がんに対する治療薬が次々と開発されており、治療効果が非常に高い一方で、様々な心血管合併症をきたす可能性も示唆されています。時には治療方針に影響を及ぼすこともあり、循環器内科の側面から、がん診療をサポートする必要性から「腫瘍循環器病学」の重要性が高まっています。
このため、2019年4月より、循環器医と腫瘍医がスムーズに連携して診療できる窓口として「腫瘍循環器外来」を開設し、がん治療を行った患者の心臓を守っていく取り組みを行っております。具体的には、➀ がん治療前、特に化学療法や放射線療法前の心機能評価、② がん患者に応じた治療中、治療後の心機能評価及び心血管リスクの管理、③ がんサバイバーの長期管理を中心に現在診療を行っております。
心エコーチーム
循環器疾患に限らず、診療に不可欠な客観的指標である臨床検査の一環として、超音波 (エコー) 検査、CT、MRI、核医学など、画像診断技術が近年目覚ましく進歩しています。中でも超音波検査は低侵襲・低コストで繰り返し施行できる点が優れており、小型エコー検査機器の普及に伴い、ベッドサイドでの検査や治療のガイドにも日常的に用いられるようになりました。しかし、検査技術や検査結果の判読力を習得するためには、熟練した専門医や検査技師の指導に基づく経験が必要であり、検査機器が急速に普及する一方で、それらの教育・管理体制が整っている施設は多くないのが現状です。
私たちは、3次元心エコー法や負荷心エコー検査も用いて弁膜症や心筋症などを詳細に評価し、循環器疾患の各専門診療チームや心臓血管外科と連携して治療方針決定や周術期モニタリングの一助を担っております。また、稀少疾患を含め当院に蓄積されている豊富な画像データを利用し、若手医師や学生の教育活動も行っております。 なお、チームメンバーには女性医師も多く、ライフイベントに応じてチーム内でバランスを取るように、臨機応変に対応しております。緊急を要することも多い循環器領域ではありますが、「エココロ (エコー＋ハート) 」を大切に、持ち前の機動力を活かして日々楽しく活動しております。